由家人用輪椅推進(jìn)診室陳伯來自粵西，今年60多歲。老人痛風(fēng)有近5年多，每年發(fā)作2-3次，每次發(fā)作一周左右可緩解。本想著忍忍就好，所以一直沒有堅(jiān)持降尿酸治療。2個(gè)月前有痛風(fēng)發(fā)作，痛得實(shí)在不行，于是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)血尿酸781μmol/L，用藥后復(fù)查血尿酸已經(jīng)降到163μmol/L了，但一個(gè)月來關(guān)節(jié)踝和足趾關(guān)節(jié)腫痛卻依然未能緩解，生活很是受到影響。陳伯一家很是納悶，趁著來廣州探望孫子，專門到大醫(yī)院找風(fēng)濕免疫科醫(yī)生看診。

這次痛風(fēng)發(fā)作為什么久而不緩解？

明明血尿酸已經(jīng)降下來了，為什么還一直痛？

痛風(fēng)太難受了，我該怎么調(diào)整治療？

帶著種種疑惑，阿伯來到了中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院。接診的風(fēng)濕免疫科主任黃建林教授仔細(xì)查看的病歷記錄和驗(yàn)單并做了體檢，判斷痛風(fēng)的診斷是成立的。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行降尿酸治療正確的，但對(duì)治療要進(jìn)行調(diào)整，黃建林給出以下兩點(diǎn)建議：

1、將降尿酸治療力度減了，原來當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用了兩種降尿酸藥，一種是非布司他，每天40mg，另外一種是苯溴馬隆，每天50mg，均用了足劑量。建議停用非布司他，苯溴馬隆改為每天半粒，等待關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)二周后改為每天一粒。定期復(fù)查，將尿酸調(diào)到300μmol/L左右即可。

2、新加秋水仙堿，塞來昔布可以繼續(xù)服用，以消炎和止痛。

一周后電話隨防，病人關(guān)節(jié)腫痛趨于好轉(zhuǎn)。病人關(guān)節(jié)腫痛不緩解的關(guān)鍵原因在于降尿酸降得太快了，降得也太低了。

服藥降尿酸并不是越快越好

黃建林說道，確實(shí)高尿酸血癥是造成痛風(fēng)的根本原因，無高尿酸血癥，就無痛風(fēng)。服藥降尿酸對(duì)痛風(fēng)治療是十分重要的。血尿酸不降下來，沒有達(dá)標(biāo)治療（無痛風(fēng)石的患者，血尿酸水平未低于360μmol/L，有痛風(fēng)石的患者血尿酸水平未低于300μmol/L），痛風(fēng)就容易頻繁發(fā)作，甚至在身體各處出現(xiàn)痛風(fēng)石，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、腎臟損害。案例中的這位阿伯原來就沒有好好降尿酸，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。

“降尿酸治療講究的是持之以恒，保持尿酸長期達(dá)標(biāo)，但別降得太快”。黃建林強(qiáng)調(diào)，不少網(wǎng)友在看到化驗(yàn)單上尿酸很高，很想讓尿酸快點(diǎn)降下來。這種想法很好，但實(shí)施下來，卻極易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。道理有二：誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的主要原因通常不是血尿酸太高，而是血尿酸水平的劇烈波動(dòng)，包括突然升高和降低。降尿酸過猛，血尿酸快速下降時(shí)，關(guān)節(jié)及周圍的原沉著的單鈉尿酸鹽結(jié)晶會(huì)較快溶解，產(chǎn)生一些微晶體，正是這些微晶體刺激關(guān)節(jié)，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作或腫痛較難消退。講到這里，我們就能明白服降尿酸藥的時(shí)候，痛風(fēng)也會(huì)發(fā)作。而且，降尿酸藥的力度越強(qiáng)，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的可能性就越大。

由于個(gè)體差異，不同病人對(duì)藥物的反應(yīng)也不同，國內(nèi)外指南均推薦小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降低降尿酸藥物治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。尿酸藥物治療初期給予小劑量秋水仙堿（0.5～1.0mg/d），可降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)的頻率，少維持3～6個(gè)月。不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量非甾體抗炎藥（如塞來昔布、依托考昔）（不超過常規(guī)劑量的50%），不能耐受秋水仙堿和非甾體抗炎藥的患者，建議小劑量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松≤10mg/d）預(yù)防發(fā)作。

尿酸水平并不是越低越好

尿酸高了會(huì)引起痛風(fēng)，但尿酸并非一無是處的，維持一定的尿酸水平其實(shí)對(duì)人體是有益的。2018年發(fā)表的研究顯示，2個(gè)前瞻性研究中心對(duì)710例因急性缺血性腦卒中收入院的患者進(jìn)行血尿酸監(jiān)測(cè)分析，并進(jìn)行3個(gè)月內(nèi)預(yù)后結(jié)果的監(jiān)測(cè)。結(jié)論是較高和較低的血尿酸水平對(duì)急性缺血性卒中的預(yù)后不利，血尿酸水平與急性缺血性腦卒中的預(yù)后呈U型關(guān)系。

在降尿酸治療中，醫(yī)生強(qiáng)調(diào)血尿酸降到目標(biāo)值，即達(dá)標(biāo)治療（沒有痛風(fēng)石得降到360μmol/L以下，有痛風(fēng)石的降到300μmol/L以下），但不并越低越好，國內(nèi)外指南均強(qiáng)烈不推薦將尿酸降至180μmol/L以下，與目標(biāo)值相近即可。