蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。臨床上可分為自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病的15%左右。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病原因？

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病原因

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因：

在SAH的各種原因中，先天性囊狀動(dòng)脈瘤（aneurysm）占50%以上；動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）占15%；腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病）占10%；其他原因如高血壓梭形動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤、炎性血管病、感染性疾病、抗凝治療后并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、腦梗死等占15%；原因不盟者占10%。

先天性囊狀動(dòng)脈瘤90%以上位于腦底Willis環(huán)的前部，特別是在頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈連接處（約40%）、前交通動(dòng)脈（約30%）、大腦中動(dòng)脈在外側(cè)裂處的第一個(gè)分支處（約20%）。其他的部位包括基底動(dòng)脈尖端或椎動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈的連接處、海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈起始處、后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈連接處、基底動(dòng)脈的分叉處和三支小腦動(dòng)脈的起始處。海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈瘤破裂可引起動(dòng)靜脈瘺。近20%的患者有2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤，多數(shù)位于對(duì)側(cè)的相同血管，稱為“鏡像”動(dòng)脈瘤。典型動(dòng)脈瘤的管壁儀由內(nèi)膜和外膜組成，可像紙一樣薄。先天性囊狀動(dòng)脈瘤的患病率隨年齡增大而增高，特別是有動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤家族史及患有常染色體顯性遺傳的多囊腎者中更為明顯。動(dòng)脈瘤出血的主要危險(xiǎn)因素包括：既往有動(dòng)脈瘤破裂者、動(dòng)脈瘤體積較大者和吸煙者。動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素還包括高血壓、飲酒、女性、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、多發(fā)性動(dòng)脈瘤和服用可卡因者。少數(shù)的動(dòng)脈瘤是由于高血壓動(dòng)脈硬化，經(jīng)過(guò)血流沖擊逐漸擴(kuò)張形成梭形的動(dòng)脈瘤。動(dòng)靜脈畸形是胚胎期發(fā)育障礙形成的畸形血管團(tuán)，多位于大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的腦表面。炎性病變、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、腦組織梗死和腫瘤也可直接破壞腦動(dòng)脈壁，導(dǎo)致管壁破裂。凝血功能低下時(shí)，腦動(dòng)脈也易破裂。

發(fā)病機(jī)制及病理生理：

腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，80%～90%位于基底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處最為常見(jiàn)。由于動(dòng)脈分叉部?jī)?nèi)彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下慚向外突出形成動(dòng)脈瘤。多呈囊狀。腦血管畸形多為動(dòng)靜脈畸形，血管壁發(fā)育不全，厚薄不一，常位于大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的腦表面。動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，因腦動(dòng)脈中纖維組織代替了肌層，內(nèi)彈力層變性斷裂和膽固醇沉積于內(nèi)膜，經(jīng)過(guò)血液沖擊逐漸擴(kuò)張形成梭形動(dòng)脈瘤亦可破裂出血。

血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，主要沉積在腦底部各腦池中，呈紫紅色。前交通支動(dòng)脈瘤破裂，有時(shí)血液可穿破肺底而進(jìn)入第五腦室（透明中隔腔）及側(cè)腦室，血量多時(shí)可充滿全部腦室。腦底大量積血或（和）腦室內(nèi)積血影響腦脊液循環(huán)，30%～70%的患者早期即出現(xiàn)急性梗阻性腦室擴(kuò)張積水，隨著病情恢復(fù)多可好轉(zhuǎn)，腦室逐漸恢復(fù)正常。約有5%的患者因蛛網(wǎng)膜顆粒受出血影響發(fā)生粘連，影響腑脊液吸收，出現(xiàn)不同程度的正常顱壓腦積水。

此外，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，直接刺激血管或血細(xì)胞破壞產(chǎn)生多種血管收縮物質(zhì)（如氧合血紅蛋白、腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色胺等）刺激血管，使部分患者發(fā)生腦血管痙攣，這種痙攣多數(shù)為局限性，也可為廣泛性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦梗死。