本文指導(dǎo)專家：第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院普外科副主任傅傳剛教授

　　傅傳剛教授稱新輔助放化療后術(shù)前分期的不準(zhǔn)確性是影響治療決策選擇的最大難題。

　　1、而常用的術(shù)前分期手段，如直腸腔內(nèi)超聲、CT和MRI的準(zhǔn)確性并不高。

　　2、即使常規(guī)HE染色沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤癌細(xì)胞的殘留，也并不能完全代表腫瘤的完全消失。反過(guò)來(lái)，新輔助放化療后持續(xù)存在的腫塊也可能是有纖維組織增生形成的，或者炎性包快，不含腫瘤細(xì)胞。經(jīng)過(guò)研究調(diào)查，76%的直腸指診時(shí)可以捫及直腸內(nèi)有一腫塊，但是術(shù)后病理檢查和臨床隨訪均證實(shí)沒有腫瘤殘余。

　　3、直腸癌新輔助放化療后的N分期則更加困難。以前普遍認(rèn)為是直徑大于10mm的淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是北京腫瘤醫(yī)院顧晉等人的研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌新輔助放化療后的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑小于10mm，這又進(jìn)一步增加了術(shù)前N分期的難度。

　　直腸癌新輔助放化療后的治療策略

　　1、密切觀察

　　傅傳剛教授稱，密切觀察，即對(duì)患者進(jìn)行密切的隨訪觀察，同事給予化療，待腫瘤再次出現(xiàn)后再進(jìn)行手術(shù)治療。理論上，之一方案僅適用于病理完全緩解的患者。但是，如果不進(jìn)行手術(shù)切除，就無(wú)法判斷患者是否真正達(dá)到了PCR。目前，密切觀察主要用于臨床完全緩解（cCR）的患者。但是經(jīng)過(guò)一項(xiàng)調(diào)查顯示，cCR與PCR之間的相關(guān)性很差，因此，ccr的患者有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇隨訪觀察。

　　2、局部切除術(shù)

　　局部切除術(shù)包括經(jīng)肛門布局切除術(shù)和經(jīng)肛內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。傅傳剛教授稱，大量研究表明，局部切除術(shù)后一旦出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)常常為晚期，因此，局部切除術(shù)后一定要進(jìn)行嚴(yán)密得到隨訪觀察，從而增加補(bǔ)救性開腹手術(shù)的成功率。

　　3、根治性手術(shù)

　　新輔助放化療后臨床反映差或腫瘤體積過(guò)大不適合行局部切除術(shù)的患者，建議行開腹根治性手術(shù)。局部切除術(shù)后標(biāo)本的切緣為陽(yáng)性或者腫瘤降期不充分的患者也需要補(bǔ)行開腹根治性手術(shù)。傅傳剛教授還補(bǔ)充說(shuō)，對(duì)于新輔助放化療后的低位直腸癌患者，只要可以行前切除術(shù)保留肛門，就應(yīng)當(dāng)直接行開腹手術(shù)，如果行局部切除術(shù)，再行補(bǔ)救性手術(shù)，就有可能要犧牲肛門功能，但是，對(duì)于那些侵犯直腸肛管環(huán)、伴淋巴血管浸潤(rùn)、分化程度低或者對(duì)新輔助放化療無(wú)效的低位直腸癌，還是需要行Miles術(shù)。

　　4、根治性手術(shù)的遠(yuǎn)切緣

　　傳剛教授稱，一般來(lái)說(shuō)，不存在不良預(yù)后因素的未行新輔助放化療的低位早期直腸癌，遠(yuǎn)端腸管的切除范圍只要1cm就夠了，對(duì)于中晚期直腸癌，遠(yuǎn)端腸管至少要切除2cm。那么，對(duì)于局部中晚期的直腸癌行新輔助放化療后，如果腫瘤明顯縮小，遠(yuǎn)端腸管應(yīng)當(dāng)切除多少，目前仍存在爭(zhēng)議。

　　5、放療前是否需要對(duì)腫瘤的邊緣進(jìn)行標(biāo)記

　　傅傳剛教授說(shuō)：“關(guān)于新輔助放化療后腫瘤的邊緣是否會(huì)縮小目前也存在爭(zhēng)議?！庇蟹N觀點(diǎn)認(rèn)為，新輔助放化療將腫瘤細(xì)胞殺死之后，直腸黏膜會(huì)再生出來(lái)，這些黏膜的下方可能還有腫瘤細(xì)胞殘余。所以，腫瘤縮小后，在舊的腫瘤邊緣和新的腫瘤邊緣之間的環(huán)形區(qū)域內(nèi)，還有可能有腫瘤細(xì)胞的殘余。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，放療后，隨著腫瘤組織的縮小，腫瘤的邊緣也會(huì)相應(yīng)的向腫瘤的中央回縮，在新的腫瘤邊緣之外沒有腫瘤組織，這樣手術(shù)的遠(yuǎn)切緣就應(yīng)當(dāng)以新的腫瘤邊緣為基準(zhǔn)，手術(shù)切除的腸管就要少一些。這樣就可以進(jìn)一步提高保肛率和局部切除的概率。由于新輔助放化療后腫瘤會(huì)縮小，因此，腫瘤的邊緣也會(huì)移動(dòng)，所以，有人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在放化療前對(duì)腫瘤的下緣進(jìn)行標(biāo)記，以便在放化療后可以準(zhǔn)確的判斷腫瘤的下緣。

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