8年經(jīng)歷了6次腹盆腔手術(shù)，身體損傷大，手術(shù)效果不佳，體表有4個出口持續(xù)性排出消化液和糞渣，護理困難，平素體面和自信的董先生（化姓）幾近崩潰，進食減少，出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良……董先生的診治路，坎坷多舛，滿是心酸，但他堅強面對，積極求醫(yī)，最終在中山六院結(jié)直腸外科三區(qū)、臨床營養(yǎng)與微生態(tài)科副主任馬騰輝副主任醫(yī)師這里，抓住了回歸正常生活的曙光。

8年6次進腹手術(shù)，他成了醫(yī)生眼中的“燙手山芋”

來自江西的董先生今年44歲，8年前診斷為“乙狀結(jié)腸癌”，在外院行腸癌根治手術(shù)，術(shù)后又接受了化療。然而，術(shù)后第4年開始出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)并且侵犯膀胱，又接受了盆腔放射治療及多程化療、靶向治療，但療效欠佳。盆腔手術(shù)后接受放射治療容易繼發(fā)盆腔粘連小腸及原直腸吻合口的慢性進行性加重放射性損傷，董先生出現(xiàn)了盆腔放射性損傷導(dǎo)致的反復(fù)腸梗阻，進食量減少，體重進行性下降。2020年5月，董先生于外院接受了保留肛門的全盆器官聯(lián)合切除手術(shù)（TPE手術(shù)），腹壁尿、糞雙造口，手術(shù)創(chuàng)傷雖大但其腫瘤得以完整切除。術(shù)后一年，他如愿關(guān)閉回腸造口，恢復(fù)經(jīng)肛門排便。

然而1個月后，再次反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，他又進行了數(shù)次開腹手術(shù)。2022年9月開始逐漸出現(xiàn)腹壁腸皮瘺，行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸吻合口漏伴吻合口狹窄。董先生曾求助于多家頂級醫(yī)院但屢次碰壁。無奈之下，他又接受了橫結(jié)腸造口及盆腔病變回腸曠置手術(shù)，隨后又出現(xiàn)了陰莖根部腸皮瘺、尿道持續(xù)性流糞水。

（董先生術(shù)前腹部的瘺口護理情況）

董先生的病情復(fù)雜、病程長，有多次盆腔手術(shù)史及放射治療史。全盆器官切除手術(shù)后因“空盆腔臟器綜合征”及“盆腔放射性損傷”等出現(xiàn)了直腸吻合口-盆腔小腸-尿道殘端-腹壁-陰莖復(fù)雜瘺，導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)不清。先后經(jīng)歷腹盆腔六次手術(shù)，再次進腹手術(shù)難度可想而知。對絕大多數(shù)胃腸外科醫(yī)生來說，此病例無疑是“燙手山芋”。

5小時手術(shù)出血僅300ml，多學(xué)科護航治療全程

董先生平素體面而自信，患病后腹部疼痛和瘙癢、長期易發(fā)燒、進食困難等問題影響著生活，更讓他痛苦的是，他的體表同時有4個出口持續(xù)性排出消化液和糞渣，護理非常困難。巨大的身心負擔也導(dǎo)致他近乎抑郁，畏懼進食，出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良，生活暗淡無光。但他仍然積極、堅強面對問題，繼續(xù)輾轉(zhuǎn)于國內(nèi)多家醫(yī)院診治。

經(jīng)病友介紹，董先生慕名前來中山六院放射性腸病?？崎T診就診。據(jù)悉，中山六院放射性腸損傷治療團隊自2008年起開始收治全國各地各專科轉(zhuǎn)診的復(fù)雜放射性腸損傷患者3000余例，牽頭制定了我國“2018版”及“2021版”的放射性腸損傷診治規(guī)范；醫(yī)院是首批“中國放射性腸損傷中心”，是“中國放射性腸損傷研究協(xié)作組（CRIIR）”組長單位。

馬騰輝接診董先生后，評估其有住院指征，考慮病情復(fù)雜，不進行手術(shù)治療也難以改善病情，于是將其收治住院。術(shù)前，馬騰輝團隊做了充分的準備，規(guī)劃全周期的治療：聯(lián)合胃腸-影像-泌尿等多學(xué)科進行全面病情評估、造口傷口專科護理皮膚多發(fā)瘺口、臨床營養(yǎng)與微生態(tài)科指導(dǎo)進行圍手術(shù)期營養(yǎng)治療、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科進行“多模式預(yù)康復(fù)”，關(guān)注患者從治療到恢復(fù)期間的各類需求。

近期，馬騰輝團隊為董先生進行了剖腹探查手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔腸管多發(fā)粘連，伴回腸-結(jié)腸-皮膚-陰莖-盆腔-代直腸吻合口瘺并多發(fā)瘺管。手術(shù)完整切除了盆腔放射性損傷嚴重的病變小腸、病變代直腸吻合口，并清除盆腔膿腫。為消除空盆腔間隙，清除盆腔病損后，將直腸遠端封閉，將自體大網(wǎng)膜內(nèi)移植填塞于盆腔間隙，最后進行全盆底重建修復(fù)，在為患者解除病痛的同時，也降低了再次復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)歷時5個小時，出血僅約300ml。

空盆腔臟器綜合征+放射性腸瘺=難上加難

“空盆腔臟器綜合征（empty pelvis syndrome， EPS）”伴多發(fā)盆腔復(fù)雜腸瘺是全盆腔器官聯(lián)合切除（total pelvic exenteration， TPE）術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為反復(fù)腸梗阻、腸瘺、盆腔感染及膿腫形成、慢性疼痛等一系列癥狀。據(jù)文獻報道，全盆臟器聯(lián)合切除術(shù)后空盆腔綜合征的發(fā)生率可高達40~50%。盆腔放射性損傷（pelvic radiation disease，PRD）合并腸瘺患者腸功能障礙進行性加重，容易導(dǎo)致大量消化液及營養(yǎng)素丟失繼發(fā)嚴重營養(yǎng)不良，腸皮瘺消化液腐蝕皮膚令瘺口護理困難，局面尷尬，盆腔放射性瘺并多發(fā)瘺管膿腫形成令患者終日飽受消化道、泌尿生殖道的多種癥狀煎熬，既往苦苦追求得以保留的“肛門”“形同虛設(shè)”，毫無生活質(zhì)量可言。

盆腔放射性損傷合并腫瘤復(fù)發(fā)行全盆腔臟器切除術(shù)后并發(fā)“空盆腔臟器綜合征”再次繼發(fā)“多發(fā)盆腔復(fù)雜腸瘺”的治療非常棘手，對外科醫(yī)生考驗極大，國內(nèi)外鮮有治療經(jīng)驗報道。

馬騰輝介紹，直腸癌術(shù)后一般報道的吻合口漏發(fā)生率約在2.4%~15.9%之間，然而經(jīng)過術(shù)前或術(shù)后放療的患者，其術(shù)后直腸吻合口漏的發(fā)生率可高達27.4%，同時因術(shù)后導(dǎo)致盆腔小腸粘連至盆腔后再行術(shù)后放療的患者，其遠期繼發(fā)慢性腸梗阻、腸瘺的風險還將更高。放射治療史是術(shù)后發(fā)生腸吻合口漏、腸梗阻、腸瘺的高危因素之一，同時也會增加患者永久性腸造口的風險。這部分患者即使成功關(guān)瘺，術(shù)后繼發(fā)中-重度低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）的風險也非常高。慢性放射性損傷的病變組織具有嚴重的不愈性，將近一半的直腸吻合口漏患者會繼發(fā)慢性骶前各類復(fù)雜竇道，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

此次董先生手術(shù)的難點在于：盆腔放射性損傷的復(fù)雜腸粘連松解；確定性腸瘺切除及盆腔復(fù)雜竇道清除；代膀胱的保護和輸尿管位置改變后的保護；盆腔大出血的防控等。

治療理念：腸瘺治療，營養(yǎng)先行

圍手術(shù)期的積極營養(yǎng)治療是董先生手術(shù)后順利康復(fù)的“基石”。腸瘺使腸道內(nèi)食物未經(jīng)充分消化和吸收就流失，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足；腸瘺時患者的大量營養(yǎng)物質(zhì)可隨消化液丟失，特別是消化液中蛋白質(zhì)的慢性丟失，是導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良的主要原因。加之患者因感染和反復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷而處于應(yīng)激狀態(tài)，消耗增加，加速了營養(yǎng)不良出現(xiàn)，若無治療，最終可出現(xiàn)惡病質(zhì)。因此，營養(yǎng)治療是腸瘺治療的重要組成部分。合理的營養(yǎng)治療是保證腸瘺患者不出現(xiàn)營養(yǎng)衰竭的根本條件，可改善患者的營養(yǎng)狀況，促進瘺口愈合，在降低并發(fā)癥和死亡率方面有特別重要的作用。對于術(shù)前的患者，營養(yǎng)治療還可以增加其對手術(shù)的耐受性，縮短住院時間，促進康復(fù)。

在術(shù)前完善相關(guān)檢查、等待手術(shù)的時間里，馬騰輝組織營養(yǎng)團隊給董先生制定了術(shù)前營養(yǎng)治療計劃。由于董先生全身瘺口較多，腸瘺情況較復(fù)雜，加之胃口較差，團隊決定采用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方案，以腸外營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)為輔。腸內(nèi)營養(yǎng)選擇容易消化吸收的短肽類制劑口服，并根據(jù)董先生的情況隨時調(diào)整用法和用量。到手術(shù)前董先生的體重已經(jīng)增加到98斤，BMI約20.4kg/m2，已可以較好地耐受手術(shù)。

手術(shù)后，在醫(yī)護人員的精細治療和加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery， ERAS）的指導(dǎo)下，董先生早期便下床活動并逐步恢復(fù)經(jīng)口進食。營養(yǎng)團隊根據(jù)術(shù)后的情況給董先生定制了過渡期的飲食方案，指導(dǎo)他從流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。術(shù)后第11天董先生順利出院，與術(shù)前相比，他的生活質(zhì)量得到了極大的提升。目前已可以正常飲食，腹壁及陰莖根部皮膚再無消化液排出，腹壁尿、糞雙造口排泄功能正常。出院當天董先生興奮地對正在查房的馬騰輝治療團隊說：“今天的我心情和入院當天的心情一樣激動。入院時激動是因為終于有醫(yī)生肯接收我，出院時更激動，因為能夠正常吃飯了，腹部少了幾個瘺口、幾個糞袋，還胖了20多斤！”

愿飽經(jīng)疾病折磨的董生先治療痊愈后，在人生的道路上越走越精彩！

（董先生出院后20天的生活照，照片征得本人同意）