肝門部膽管癌根治術(shù)由于手術(shù)難度大，常被稱為肝膽胰外科的“珠穆拉瑪峰”，讓人望而卻步。而為高齡患者實(shí)施肝門部膽管癌根治術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，無疑更是“難上加難”。近日，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院副院長(zhǎng)、膽胰外科主任劉超教授團(tuán)隊(duì)突破“年齡禁區(qū)”，成功為83歲超高齡的Ⅳ型肝門部膽管癌患者王伯施行肝門部膽管癌根治術(shù)、肝動(dòng)脈重建術(shù)。術(shù)后王伯恢復(fù)良好，目前已康復(fù)出院。

王伯出院當(dāng)日與劉超教授和林瑞燕護(hù)長(zhǎng)合影

術(shù)前“減黃”調(diào)整肝功能，為高齡患者保駕護(hù)航

今年2月，家住哈爾濱的王伯出現(xiàn)皮膚變黃、胃口差的癥狀，體重下降10斤。在家人的陪伴下，王伯在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查考慮肝門部膽管癌。但當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院的醫(yī)生考慮王伯高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。4月20日，王伯在兒子的陪同下來到廣州，前往中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院膽胰外科就診。入院后，經(jīng)過檢查確診為Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌。

劉超教授介紹，由于高齡患者合并癥多，合成能力差和免疫力偏低，對(duì)各種治療手段耐受力差。因此，術(shù)前評(píng)估尤為重要，心、肺、腎等評(píng)估是基礎(chǔ)。另外長(zhǎng)期黃疸會(huì)對(duì)肝功能造成損害，肝功能的準(zhǔn)確評(píng)估是手術(shù)實(shí)施的前提。

很遺憾，王伯入院第一次評(píng)估肝功能受損明顯，經(jīng)過劉超教授組織多學(xué)科討論后，專家團(tuán)隊(duì)認(rèn)為暫不能為王伯實(shí)施根治術(shù)。幸運(yùn)的是，劉超教授團(tuán)隊(duì)為王伯制定了個(gè)體化的綜合護(hù)肝措施，其中關(guān)鍵是ENBD減黃。經(jīng)過10余天的減黃等治療后，王伯的黃疸指數(shù)終于趨近正常。經(jīng)過再次多學(xué)科討論和評(píng)估后，令大家感到高興的是，王伯的肝功能終于恢復(fù)到可以手術(shù)的狀態(tài)。

劉超教授團(tuán)隊(duì)術(shù)前為王伯進(jìn)行ENBD減黃治療

然而另一難題擺在面前，王伯的腫瘤雖然侵犯左肝管為主，但是右肝管部分也受侵犯，而且肝固有動(dòng)脈也被侵犯了。這就意味著切除不只是左半肝，還要包括部分右肝，要涉及到多支膽管重建，更難在于肝動(dòng)脈切除重建。雖然劉超教授團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在肝門膽管癌根治和血管重建術(shù)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，但是王伯能否耐受如此高難度和長(zhǎng)期時(shí)間的手術(shù)，仍有不確定性。劉超教授把相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知王伯和家屬，王伯和家屬深深感受到劉教授團(tuán)隊(duì)的專業(yè)和細(xì)心，同意了手術(shù)方案。

術(shù)中肝臟預(yù)切線

完整切除腫瘤，剩余肝臟狀態(tài)良好

5月7日，劉超教授為王伯主刀順利完成了肝門部膽管癌根治術(shù)，包括擴(kuò)大左半肝、全尾狀葉和肝外膽管整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以及肝右動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈節(jié)段性切除及端端吻合術(shù)，右前肝管及右后肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合。手術(shù)歷經(jīng)13小時(shí)，術(shù)中王伯生命體征平穩(wěn)，出血少。術(shù)后王伯恢復(fù)良好，沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，于術(shù)后2周順利出院。

完成右肝動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈吻合術(shù)，肝切緣可見右前、右后分支膽管

出院時(shí)切口正常拆線，留置膽腸吻合口外引流管

肝門部膽管癌為何棘手？治療要克服“四難”

為什么肝門部膽管癌如此棘手呢？劉超教授介紹，由于肝門部解剖位置特殊，腫瘤鄰近肝臟尾狀葉、肝動(dòng)脈和門靜脈，導(dǎo)致手術(shù)難度大、根治性切除率低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、臨床療效不佳，尤其是Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，曾一度被認(rèn)為是無法切除的腫瘤。

“根治性切除是讓肝門部膽管癌患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一有效手段。但是膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣、難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一?！眲⒊淌诳偨Y(jié)，肝門部膽管癌根治術(shù)的難點(diǎn)在于四點(diǎn)——判斷難、決策難、操作難、管理難。

判斷難是指術(shù)前難以準(zhǔn)確的定位、分型、分期。由于病灶的解剖位置特殊，腫瘤對(duì)膽管、血管、肝組織的累及程度難以判斷。決策難是指由于腫瘤累及范圍的不確定性，所以對(duì)術(shù)式的選擇和切除的范圍難以抉擇。

手術(shù)操作難是由于肝門部膽管癌根治性切除可能要包括合并半肝以上聯(lián)合尾狀葉切除、肝外膽管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以及合并累及門靜脈、肝動(dòng)脈血管切除、重建，多個(gè)肝管開口的膽腸吻合術(shù)等，特別是血管和膽管的重建難度和技巧較大。

最后是圍術(shù)期的管理難。劉超教授介紹，由于手術(shù)患者往往已是肝門部膽管癌中晚期，不僅腫瘤較大，也有可能合并膽道感染和肝萎縮，膽道梗阻的時(shí)間較長(zhǎng)，凝血功能也異常，全身狀況不佳，因此圍術(shù)期處理變得非常復(fù)雜。

專家簡(jiǎn)介

劉超，教授、主任醫(yī)師、研究員，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院副院長(zhǎng)、膽胰外科主任、器官移植中心主任。獲中國(guó)和德國(guó)雙醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，擅長(zhǎng)肝門部膽管癌、巨大肝癌、膽囊癌、胰腺癌、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管系統(tǒng)先天性畸形、門靜脈高壓癥、急慢性胰腺炎、膽囊結(jié)石的外科治療，尤其擅長(zhǎng)聯(lián)合血管切除重建的復(fù)雜肝膽胰手術(shù)和肝移植手術(shù)。目前擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)組委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)副主任委員、廣東省抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員等職務(wù)。近年主持國(guó)家自然科學(xué)基金4項(xiàng)、省部級(jí)科研項(xiàng)目4項(xiàng)，以第一作者和通訊作者發(fā)表SCI論文20余篇。

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