化療原則

化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施。

合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；

聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)聯(lián)合兩種以上藥物以增強(qiáng)與確保療效；

適量是指根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量；

規(guī)律即使患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；

全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程短程化療通常為6～9個(gè)月一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療療效高達(dá)98%復(fù)發(fā)率低于2%

活動(dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證，對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)痰菌陰性者可觀察一階段若X線病灶無活動(dòng)表現(xiàn)痰菌仍陰性又無明顯結(jié)核毒性癥狀亦不必化療

活動(dòng)性病灶處于滲出階段或有干酪樣壞死甚至形成空洞病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主生長(zhǎng)，代謝旺盛?？菇Y(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富，藥物濃度亦當(dāng)有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合，痰菌轉(zhuǎn)陰。故對(duì)活動(dòng)性病灶早期合理化療效果滿意

實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～1010個(gè)從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌。對(duì)藥物的敏感性并不完全相同，大約每105～106個(gè)結(jié)核菌中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮?duì)異煙肼或鏈霉素耐藥，同時(shí)對(duì)該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)同時(shí)耐3種藥物的菌則更少?？梢娙鐔斡靡环N藥物治療雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物耐藥菌減少效果較單藥為佳

用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥藥。量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)，結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖（BC菌群）。因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度，規(guī)律地全程用藥，不過早停藥是化療成功的關(guān)鍵

藥物與結(jié)核菌 血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平稱全殺菌劑；鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用。故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群）連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），均對(duì)利福平及吡嗪酰胺敏感，殺滅此類殘留菌（B菌群）有助于減少日后復(fù)發(fā)。

化療方法

1、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療： 過去常規(guī)采用12～18個(gè)月療法稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療。但因療程過長(zhǎng)，許多患者不能完成。療效受到限制，自利福平問世后與其他藥物聯(lián)用發(fā)現(xiàn)6～9個(gè)月療法（短程化療）與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同。故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物：異煙肼及利福平，這兩種藥物具有較強(qiáng)殺菌（對(duì)A菌群）及滅菌（對(duì)BC菌群）效果。

2、間歇用藥兩階段用藥： 實(shí)驗(yàn)表明結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后常延緩數(shù)天生長(zhǎng)。因此有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥）能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個(gè)月內(nèi)每天用藥（強(qiáng)化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段）其效果與每日用藥基本相同。有利于監(jiān)督用藥保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼利福平乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大；但鏈霉素對(duì)氨基水楊酸鈉乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加。

3、督導(dǎo)用藥： 抗結(jié)核用藥至少半年，偶需長(zhǎng)達(dá)一年半?；颊叱ｋy以堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視，取得患者合作尤為必要，強(qiáng)化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者提高患者堅(jiān)持用藥率及完成全程。