目的：報告原發(fā)性肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水的手術與敏感藥物化療效果及經(jīng)驗。

方法：自1996年8月至1998年12月，采用胸膜全肺切除治療原發(fā)性肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水病人18例，術后選擇對肺癌標本敏感的化療藥物聯(lián)合化療4個周期。

結果：1例右中央型肺癌病人因心功衰竭于術后18；d亡，其余17例癌性胸水消失，癥狀明顯緩解；8例隨訪3～23個月仍生存，其余9例于術后5～18個月[平均；（12.3+4.2）個月]死亡。

結論：手術切除原發(fā)病灶及胸膜后有助于消除胸水，緩解呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、胸痛、肺部感染癥狀，提高了病人的生活質(zhì)量；為后續(xù)治療創(chuàng)造了條件；術后應用敏感藥物化療，針對性強，效果好，毒副反應少。

近年來原發(fā)性肺癌的發(fā)病率明顯上升，許多病人來就診時發(fā)現(xiàn)肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水，屬ⅲb期[1]，通常被視為手術禁忌而采用內(nèi)科治療，但癥狀無明顯緩解，療效不理想。因此，必須探索有效的治療方法。我們從1996年8月至1998年12月采用胸膜全肺切除后加肺癌敏感藥物聯(lián)合化療的方法治療18例，效果尚可。

1；資料和方法

1.1；一般資料；本組18例，男11例，女7例；年齡36～63歲，平均（52.5+11.8）歲。病變位于左肺13例，其中左中央型肺癌5例和周圍性肺癌8例；病變位于右肺5例，其中右中央型肺癌2例和右周圍型肺癌3例。病理分類：腺癌7例，大細胞癌3例，小細胞癌2例，鱗狀細胞癌5例，支氣管肺泡癌1例；大量胸水6例，中等量胸水12例；15例伴肺門淋巴結增大，同時5例伴縱隔淋巴結腫大、2例伴隆突下淋巴結增大；肺不張8例，發(fā)熱13例，明顯氣促、胸悶者6例。所有病人均行顱腦及胸部ct、胸部x線攝片、腹部b超、全身骨ect掃描以及心電圖、肺功能和生化檢查。病變限于一側胸腔，無遠處轉移，全身情況及心肺功能好。

1.2；手術方法；采用氣管內(nèi)插管全麻，標準后外側切口進胸，作全肺切除、淋巴結清掃及壁層胸膜與縱隔胸膜剝脫。心包有轉移時則切除心包大部，膈面上的小病灶行電灼處理。術中取新鮮肺癌組織作體外化療藥物敏感試驗。術后拍x線胸片，出院后定期隨訪。

1.3；敏感藥物化療；取術中新鮮肺癌組織，采用3-（4，5）雙甲基-2噻唑（2，5）-二苯基溴化四氯唑藍（mtt）比色法[2]測定肺癌組織對諾維本、長春新堿、絲裂霉素、阿霉素、卡鉑、順鉑、足葉乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶9種化療藥物的敏感性，然后根據(jù)藥敏結果進行個體化聯(lián)合化療4個周期。

2；結果

2.1；1例右肺癌患者因心功衰竭于術后18；d死亡。出院前x線胸片顯示：病人癌灶胸水消失；氣促、胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，8例癥狀消失；術后食鈉、睡眠較術前明顯改善。

2.2；采用mtt比色法測定18例肺癌標本對9種化療藥物的敏感性，依次為諾維本、長春新堿、絲裂霉素、阿霉素、卡鉑、足葉乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶；足葉乙甙和阿霉素對鱗癌的抑制率高于腺癌。所有存活病人術后1個月開始根據(jù)肺癌藥敏結果選用敏感化療藥物進行聯(lián)合化療，每隔4周1次，連續(xù)4次。

2.3；術后定期隨訪，9例于術后5～18個月死亡，平均（12.3+4.2）個月，其余8例隨訪3～23個月仍生存。

3；討論

原發(fā)性肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水，按1997年肺癌的國際tnm分期標準屬于ⅲb期[2]，通常采用內(nèi)科治療，但療效差，病人從診斷至死亡平均約為3個月。為了使這部分病人得到積極有效的治療，以達到緩解癥狀，減輕身心痛苦，提高生活質(zhì)量等目的，我們采用胸膜全肺切除加術后敏感藥物化療，取得較好的效果。

過去肺癌一旦合并胸膜轉移和癌性胸水便被視為手術禁忌，均采用反復胸腔穿刺，局部或全身注射抗癌藥物治療，但是患者消耗大、癥狀緩解不明顯、胸水復發(fā)快、治療周期長、療效不徹底，極大地損害了病人的身心健康。近年來國內(nèi)外陸續(xù)有文獻報道采用胸膜肺切除或術后加系統(tǒng)化療治療肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水，取得較好效果，患者癥狀緩解、癌性胸水消失、中位生存期明顯高于內(nèi)科治療。；其中有術后存活36個月和存活5年者[3，4]。本組術后1個月開始隨訪，已死亡的10例病人，平均生存期12.3個月，仍生存的7例病人，最長生存23個月。胸膜全肺切除術的優(yōu)點在于：（1）緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。本組患者術后胸水消失，氣促、胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，無持續(xù)發(fā)熱、咯血、阻塞性肺炎等并發(fā)癥，術后食納、睡眠較術前明顯改善，無勞累后心悸氣促；（2）手術切除原發(fā)病灶，減輕了腫瘤負荷；（3）打破免疫封閉狀態(tài)，激發(fā)病人免疫功能的恢復，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。腫瘤免疫學理論認為腫瘤分泌免疫抑制因子（如胸水中存在大量免疫抑制因子），通過胸膜肺切除，清除了腫瘤及產(chǎn)生胸水的轉移灶，有效地去除了免疫抑制因子，打破了免疫封閉狀態(tài)，激發(fā)了患者免疫功能的恢復。

符合以下條件者可考慮行胸膜全肺切除術：原發(fā)性肺癌合并胸膜轉移和癌性胸水者；病變局限在一側胸腔；無遠處轉移者；心肺肝腎功能正常，能耐受胸部大手術者；年齡在65歲以下者。手術時機：本組病人有11例在發(fā)現(xiàn)胸水后4個月，經(jīng)內(nèi)科反復治療效果不佳才來手術，多數(shù)患者胸膜增厚明顯，與胸壁粘連緊密，剝離困難，術中出血多；另7例于發(fā)現(xiàn)胸水1個月內(nèi)即行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)胸膜增厚不明顯，易剝離，出血少。因此，發(fā)現(xiàn)胸水后應盡早手術治療。

我們采用mtt比色法檢測了18例肺癌標本對9種化療藥物的敏感性，并根據(jù)藥敏結果聯(lián)合化療4個周期。患者除惡心、嘔吐、食欲下降、頭暈等不適外，無嚴重的毒副反應及不能耐受化療者，患者一般情況無惡化，為進一步治療打下了基礎。