食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病具有明顯的地區(qū)性，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率可相差60倍。我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國(guó)家之一，據(jù)估計(jì)，全世界約53.8%的食管癌患者在我國(guó)。食管癌的發(fā)病率和死亡率居我國(guó)惡性腫瘤第4位，在高發(fā)地區(qū)，男性發(fā)病率高達(dá)487例/10萬(wàn)人，女性高達(dá)234例/10萬(wàn)人。山東省千佛山醫(yī)院腫瘤科張建東

國(guó)內(nèi)外資料顯示，食管癌患者接受同步放化療后的5年生存率已接近手術(shù)治療，放療成為食管癌治療的首選手段之一。為了改善食管癌術(shù)后的局部和區(qū)域控制率，放療亦成為患者手術(shù)后的輔助治療手段之一。

目前，隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)化療等手段的綜合應(yīng)用，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，對(duì)于可手術(shù)的食管癌患者，同步放化療和后程加速超分割放療可取得與手術(shù)治療相似的療效。美國(guó)和日本的治療指南已將同步放化療列為可手術(shù)切除食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。

對(duì)于早期食管癌，國(guó)內(nèi)外研究均顯示，鏡下切除可獲得滿意的效果。一組研究結(jié)果顯示，患者接受鏡下切除后，5年生存率為90%，10年生存率為70%，與外科手術(shù)切除的療效相似。

國(guó)外關(guān)于術(shù)前新輔助同步放化療的研究較多，盡管還沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)能直接證實(shí)其療效優(yōu)于單純手術(shù)，但也顯示了術(shù)前同步放化療+手術(shù)治療能提高局部控制率和改善患者生存的趨勢(shì)，該趨勢(shì)也被最近的一項(xiàng)薈萃分析所證實(shí)。此外，食管癌根治術(shù)后放療顯示出總生存率優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于Ⅲ期或淋巴結(jié)LN陽(yáng)性者受益更大。隨著腫瘤靶向治療的興起，放療聯(lián)合靶向藥物治療的研究方興未艾。

基于以上情況，推薦以下的食管癌治療原則。

1、 對(duì)于適合手術(shù)切除的患者T1～4，N0～1，Nx或Ⅳ期，可選擇手術(shù)、同步放化療或后程加速超分割放療。

2、 對(duì)于早期食管癌原位癌或腫瘤僅侵及黏膜固有層患者，可選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)EMR，但對(duì)T分期的確定和對(duì)腫瘤的完整切除是治療的關(guān)鍵。

3、 在有條件的腫瘤中心，應(yīng)開(kāi)展術(shù)前同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照研究，以證實(shí)該方案對(duì)患者生存的作用。

4、 對(duì)于不適合手術(shù)切除的患者T4、Ⅳ期或因內(nèi)科原因不適合手術(shù)治療者，應(yīng)根據(jù)具體情況患者的體能狀態(tài)評(píng)分及耐受情況等，考慮行同步放化療或單純放療。對(duì)于不能接受放療者，還可行姑息性化療或支持治療。

5、 鼓勵(lì)患者參加放療聯(lián)合靶向治療的臨床試驗(yàn)。

6、 在術(shù)后放療方面，Ⅲ期和LN陽(yáng)性的食管癌患者需要接受術(shù)后放療，但放療范圍尚不統(tǒng)一。對(duì)于Ⅱa期/LN陰性者，是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)后放射治療尚須證實(shí)。

7、對(duì)于術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，放射治療是首選的方法，如果一般情況較好，同步放化療或放療增敏是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

8、對(duì)于食管癌的綜合治療的提高，食管癌患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，骨骼轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移逐漸增多。對(duì)于這里患者，股息性放療可明顯增加生活質(zhì)量和延長(zhǎng)總生存時(shí)間。

放射治療：

1、 靶區(qū)定義

腫瘤體積GTV GTV指影像學(xué)可見(jiàn)的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤和腫大的LN。目前常用的影像學(xué)檢查手段有內(nèi)鏡、食管造影、CT、磁共振成像MRI及正電子發(fā)射體層攝影PET-CT等。對(duì)于GTV的確定應(yīng)綜合參考多種影像學(xué)檢查的結(jié)果。

臨床靶區(qū)CTV CTV指食管癌亞臨床灶范圍。對(duì)于該范圍的定義，國(guó)際上目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究結(jié)果表明，94%的食管癌患者鏡下沿食管縱軸向上和向下的浸潤(rùn)范圍分別<3 cm。目前認(rèn)為，沿食管頭腳方向編者注：Y軸方向外放3 cm，四周外放0.5～0.8 cm即可，外放后應(yīng)根據(jù)解剖屏障作調(diào)整。

臨床靶體積2 CTVnd CTVnd指食管癌LN引流區(qū)。尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)確定食管癌預(yù)防照射的LN引流區(qū)范圍。多數(shù)研究的結(jié)果均支持CTVnd僅包括腫大LN所在區(qū)域累及野，但也有不同意見(jiàn)，需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證照射范圍。

內(nèi)靶區(qū)ITV 國(guó)外治療規(guī)范均未涉及食管運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題。最近的兩項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于食管癌在四周方向的運(yùn)動(dòng)范圍，上段食管為0.5 cm、中段為0.6～0.7 cm、下段為0.8～0.9 cm，但無(wú)縱向運(yùn)動(dòng)范圍數(shù)據(jù)。

計(jì)劃靶區(qū)PTV PTV為CTV+0.5～1.0 cm，依據(jù)各單位實(shí)際測(cè)量結(jié)果進(jìn)行選擇。

2、 放射治療方案

同步放化療方案 美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN食管癌治療指南中推薦的同步放化療方案為：5.5周內(nèi)放療50.4 Gy/28 fractions;化療方案為順鉑75 mg/m2、第1日，5氟尿嘧啶5-FU1 g/m2、第1～4日，28日為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。

由于種族差異，美國(guó)方案不一定適用于中國(guó)患者。根據(jù)國(guó)內(nèi)食管癌同步放化療劑量遞增的用法，推薦為：6周內(nèi)放療60 Gy/30 fractions;化療最大耐受劑量順鉑為52.5 mg/m2第1日，5-FU為0.7 g/m2、第1～5日，28日為1個(gè)周期，共進(jìn)行4個(gè)周期。

紫杉醇在食管癌治療中的作用逐漸被認(rèn)可，盡管尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)證實(shí)該方案的遠(yuǎn)期生存益處優(yōu)于PF方案 ，但紫杉醇+順鉑兩藥方案被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，成為目前臨床試驗(yàn)的主流方案，例如RTOG 04-36研究就應(yīng)用了紫杉醇周療方案，即在放療同時(shí)行每周化療紫杉醇50 mg/m2，順鉑25 mg/m2，每周1次，共6次。

總結(jié)：

關(guān)于食管癌的首選治療模式，近年來(lái)在歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家有了很大變化，也許正如當(dāng)年的乳腺癌保乳手術(shù)一樣，這些治療模式在若干年后會(huì)得到中國(guó)同行的認(rèn)可并將之應(yīng)用于臨床。

食管癌的早期診斷十分困難。絕大多數(shù)食管癌患者在診斷時(shí)，腫瘤已侵及肌層，對(duì)于這部分患者，以同步放化療為主導(dǎo)的綜合治療可取得與手術(shù)相似的結(jié)果。歐、美和日本等國(guó)最新發(fā)布的食管癌治療指南已把同步放化療列為首選治療手段，食管癌非手術(shù)治療的療效已得到認(rèn)可。

我國(guó)是食管癌發(fā)病率較高的國(guó)家，但進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖彻馨┡R床研究的水平和程度仍落后于美、日等國(guó)，遺憾的是，至今尚無(wú)統(tǒng)一的治療指南用于指導(dǎo)臨床。

近年來(lái)，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，食管癌放射治療已由傳統(tǒng)的粗放治療模式轉(zhuǎn)為精確治療模式。在提高局部治療劑量的同時(shí)，減少了放射治療的副作用，從而使得放射治療與化療、靶向治療等更好地聯(lián)合起來(lái)，提高了臨床療效。目前，放射治療與化療聯(lián)合已取得了與手術(shù)相似的療效，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向治療是否會(huì)取得更好的療效，結(jié)果值得期待。