手術(shù)是治療肺癌的主要方式，而對(duì)于早期肺癌更是能夠通過(guò)手術(shù)的方式進(jìn)行根治性治療。肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期肺癌根治性治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但這種手術(shù)方式存在術(shù)后嚴(yán)重疼痛的現(xiàn)象，一直以來(lái)都困擾著廣大患者和醫(yī)療工作者。

早期肺癌手術(shù)需切斷肋骨 小切口并未改變疼痛現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的手術(shù)方法需要通過(guò)胸部約30cm左右的切口，同時(shí)切除或切斷部分肋骨來(lái)進(jìn)行的。但這也導(dǎo)致了患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重、恢復(fù)慢的結(jié)果，部分患者需要長(zhǎng)期服用止痛藥來(lái)消除通過(guò)，患者的生活質(zhì)量明顯降低。開(kāi)胸手術(shù)對(duì)于老年患者的風(fēng)險(xiǎn)更大。

因此患者渴望減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后生活質(zhì)量的要求在不斷提升。隨著外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)切口有了比較大的改進(jìn)，出現(xiàn)了各種小切口、保留肌肉的切口等，但是這些切口都需要切斷肋骨或利用器械撐開(kāi)肋骨間隙。而肋骨和肋間神經(jīng)的損傷又是造成術(shù)后疼痛最主要的原因，因此這些以往所謂的微創(chuàng)切口僅僅是皮膚切口小，并未真正減少患者的痛苦，對(duì)他們的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量依舊影響較大。

胸腔鏡輔助胸部手術(shù)發(fā)展歷程 2014年已被強(qiáng)烈推薦

1992年，Lewis在美國(guó)最先發(fā)展出了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。這種技術(shù)可以在內(nèi)窺鏡的基礎(chǔ)上，借助胸部?jī)蓚€(gè)1.5cm的切口和一個(gè)4-6cm的小切口完成全部的手術(shù)操作，不需要撐開(kāi)肋骨。術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，很受患者歡迎。但是由于操作技術(shù)要求高等原因，該項(xiàng)技術(shù)在初期階段推廣也是相當(dāng)困難的。直到2003年，在全美國(guó)，應(yīng)用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的比例還不足5%，這反映了全胸腔鏡下實(shí)施肺葉切除的技術(shù)難度、專(zhuān)科醫(yī)師成長(zhǎng)的漫長(zhǎng)歷程以及人們逐漸接受新生事物的復(fù)雜過(guò)程。

近幾年，隨著世界范圍內(nèi)胸腔鏡技術(shù)的普及，以及胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，胸腔鏡下的肺葉切除很快成為風(fēng)靡全球的富有挑戰(zhàn)性的胸外科新技術(shù)。2006年，全美胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的比例上升到了20%。當(dāng)時(shí)專(zhuān)家預(yù)計(jì)，未來(lái)5年，全美的肺癌手術(shù)將有60%左右在胸腔鏡下完成；同年，胸腔鏡手術(shù)第一次被寫(xiě)入美國(guó)NCCN肺癌診療指南，指出在不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則的情況下，胸腔鏡輔助胸部手術(shù)（VATS）可以作為切除肺癌的可行的手術(shù)選擇之一。

到了2010年，美國(guó)NCCN肺癌指南明確指出患者若無(wú)解剖變異和手術(shù)禁忌癥，在不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除的原則下，VATS是NSCLC手術(shù)的一個(gè)合理的、可接受的術(shù)式。2014年美國(guó)最新的NCCN肺癌指南更是提出只要患者無(wú)解剖學(xué)變異和手術(shù)禁忌證，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則，則強(qiáng)烈推薦對(duì)早期NSCLC施行VATS或其它微創(chuàng)肺切除術(shù)。

中山大學(xué)肺癌研究所提供胸腔鏡與開(kāi)胸治療大規(guī)模對(duì)照

由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）舉辦的第15屆世界肺癌大會(huì)于2013年10月27日至31日在澳大利亞悉尼舉行。中山大學(xué)肺癌研究所所長(zhǎng)龍浩(專(zhuān)家預(yù)約)教授作為特邀講者，首次報(bào)告了其領(lǐng)銜的胸腔鏡與小切口開(kāi)胸治療臨床早期非小細(xì)胞肺癌多中心隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，這也是迄今為止全球最大規(guī)模的對(duì)比胸腔鏡與開(kāi)胸治療肺癌的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

根據(jù)龍浩教授的中期分析結(jié)果顯示：相比小切口開(kāi)胸組，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少。對(duì)于淋巴結(jié)清掃，胸腔鏡可以達(dá)到與開(kāi)胸相同的效果。細(xì)胞因子及肺癌癥狀量表評(píng)估則顯示胸腔鏡組患者手術(shù)損傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。生存分析初步證實(shí)了胸腔鏡組與開(kāi)胸組無(wú)差異，長(zhǎng)期生存結(jié)果課題組將在生存資料成熟后進(jìn)行公布。該研究當(dāng)時(shí)引起了與會(huì)專(zhuān)家的極大興趣，被評(píng)為大會(huì)的亮點(diǎn)。目前該研究結(jié)果已經(jīng)投稿國(guó)際頂級(jí)雜志，正審稿中。

早中期肺癌可用胸腔鏡治療 肺癌微創(chuàng)外科治療方法多樣

目前對(duì)各種早中期肺癌，甚至部分經(jīng)高度選擇的局部晚期肺癌均可采用胸腔鏡輔助或全胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行根治。而肺癌微創(chuàng)外科的治療方式多種多樣，包括完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)、采用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行肺葉切除、胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)。

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)：其胸部小切口一般在10-15cm，需使用肋骨撐開(kāi)器撐開(kāi)肋骨，常使用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)者大多通過(guò)切口觀(guān)察術(shù)野，可配合胸腔鏡胸腔內(nèi)照明或觀(guān)察處理肋膈角或胸頂?shù)容^難直視觀(guān)察的部位。創(chuàng)傷仍然較大，目前也較少采用這種術(shù)式。

完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)：操作孔的數(shù)量分為單孔、二孔及多孔。切口越少，對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)顯露和操作就會(huì)變得越加困難，手術(shù)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。但這是一個(gè)過(guò)程，國(guó)際上做得最好的是西班牙的 Gonzalez，他在單孔情況下，可以熟練完成很多高難度的手術(shù)。單孔法跟多孔法相比而言，其切口位置偏前，肋間隙比較寬，對(duì)肋間神經(jīng)的損傷比較小。和三孔法相比，單孔法在操作和暴露上還是有一定的局限和困難，尤其是在縱隔淋巴結(jié)清掃方面有一定限制。對(duì)于肺癌肺葉切除尚有質(zhì)疑聲。而且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單孔VATS肺葉切除較多孔法而言，在損傷方面尚未存在明顯差異。

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)肺葉切除術(shù)：對(duì)于機(jī)器人手術(shù)，中山大學(xué)腫瘤防治中心胸科已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，近期將投入使用。通過(guò)該系統(tǒng)，醫(yī)生可在三維顯像下利用接近人手活動(dòng)度的機(jī)械臂進(jìn)行手術(shù)操作，能夠完成很多胸腔鏡下難以完成的高難度的手術(shù)。但該系統(tǒng)存在需要人工安放裝置、運(yùn)行和養(yǎng)護(hù)費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，而且該系統(tǒng)一般需要4個(gè)孔，創(chuàng)傷跟完全胸腔鏡肺葉切除類(lèi)似。

微創(chuàng)外科治療需根據(jù)患者選擇 切除范圍微創(chuàng)也有研究

對(duì)于手術(shù)切口的任一種微創(chuàng)方式，目前來(lái)看都沒(méi)有體現(xiàn)出絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，需要大規(guī)模、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定各種微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇。肺癌的微創(chuàng)外科治療應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療中心及術(shù)者的條件選擇合適的手術(shù)方式，以患者為中心，進(jìn)行適合患者的微創(chuàng)治療。

除了手術(shù)切口的微創(chuàng)外，目前還有一些關(guān)于手術(shù)切除范圍微創(chuàng)的研究，包括肺段切除、肺楔形切除。對(duì)于一些很早期肺癌，或者患者肺功能較差，可考慮行亞肺葉切除，包括解剖性肺段切除和肺楔形切除。但有回顧性研究資料表明亞肺葉切除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致Ia期非小細(xì)胞肺癌患者的總生存降低，仍缺乏大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。因此，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)式尚屬臨床研究階段，鼓勵(lì)參與臨床研究，不能作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，國(guó)內(nèi)外有4項(xiàng)這方面的大的前瞻性研究，可能過(guò)5年后就能解答這個(gè)問(wèn)題。

此次會(huì)議達(dá)成的共識(shí)可以概括為：

1、微創(chuàng)是胸外科發(fā)展的主流方向；

2、以患者為中心，綜合考慮生存與生活質(zhì)量、生理與心理、整體與局部的關(guān)系；

3、外科醫(yī)生應(yīng)不斷提高技術(shù)素養(yǎng)，根據(jù)自身的技術(shù)條件選擇微創(chuàng)術(shù)式；

4、有關(guān)各種微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)劣，尚需進(jìn)一步前瞻性研究。

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