膽管癌的發(fā)病在全球近年有增多趨勢，但因為它在腫瘤患者中所占的比例不到2%，因此常不被重視和了解。肝門部膽管癌早期并沒有明顯的癥狀，因此早期診斷較困難，患者一般是出現(xiàn)梗阻性黃疸后才做相應的檢查，而這個時候腫瘤已通常到達中晚期了。那么膽管癌可以如何診斷出呢？有沒有腫瘤標志物的變化可以幫助診斷？家庭醫(yī)生在線向中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽胰外科副主任劉超教授請教了相關問題。

黃疸并非早期癥狀 膽管結石患者要警惕膽管癌

劉超教授介紹，肝門部膽管癌患者最常見的癥狀是梗阻性黃疸，且多為無痛性黃疸，95%以上的病人均以黃疸就診。黃疸通常進行性加深，伴有皮膚瘙癢、小便呈茶色、排陶土樣大便。

劉超教授特別指出，黃疸雖然是肝門部膽管癌的常見癥狀，但不是早期癥狀，患者在出現(xiàn)黃疸之前一段時間內(nèi)可有上腹部隱痛不適、厭油膩、乏力、納差、體重減輕等非特異性癥狀，隨著黃疸出現(xiàn)這些癥狀變得更加明顯。有少數(shù)病人可上腹痛、發(fā)熱、畏寒、黃疸等膽管炎表現(xiàn)，易誤診為膽管結石，有部分病人可以合并膽管結石。

肝門部膽管癌是如何診斷出的？

劉超教授為我們介紹，肝門部膽管癌的經(jīng)典診斷模式為：黃疸+肝內(nèi)膽管擴張+肝外膽管、膽囊空虛+肝門部腫塊。具體可根據(jù)以下幾方面診斷：

1、癥狀及體征：

患者有中上腹隱痛不適病史，逐漸出現(xiàn)黃疸，黃疸進行性加深，伴有皮膚瘙癢、小便呈茶色、排陶土樣大便。

2、影像學檢查：

患者的腹部B超檢查可顯示肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管和膽囊空虛；擴張膽管遠側的管腔突然截斷閉塞，發(fā)現(xiàn)肝門部中等或低回聲的團塊影。

腹部CT能客觀地顯示腫瘤的部位和大小，腫瘤與周圍組織的關系；擴張的左、右肝管間連續(xù)性中斷，能提供準確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴張征象。增強掃描可以顯示門靜脈系統(tǒng)結構，了解門靜脈系統(tǒng)的受累情況。

MRCP檢查表現(xiàn)為肝總管、左右肝管起始部膽管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)充盈缺損；肝門軟組織腫塊，向腔內(nèi)或腔外生長；腫瘤上方肝管呈軟藤狀擴張，腫瘤下方膽總管正常，并可顯示膽囊管和胰管情況。

如何通過腫瘤標記物診斷膽管癌？

劉超教授說，CA19-9升高，尤其是顯著升高，有助于診斷肝門部膽管癌。如在膽道引流減壓后仍無明顯下降，則更具有定性診斷價值。

肝門部膽管癌容易跟哪些疾病混淆？

1、病毒性肝炎：肝門部膽管癌患者多以黃疸就診，而且往往伴有上腹隱痛、厭油膩、納差等癥狀，化驗方面可伴有轉氨酶升高，起初常常被誤診為病毒性肝炎。如患者曾經(jīng)感染過乙肝，則更容易誤診。劉超教授建議，此時應行腹部B超或CT檢查看肝內(nèi)膽管是否有擴張以助鑒別。

2、膽囊癌：發(fā)生于膽囊頸部的膽囊癌常常累及肝總管引起阻塞性黃疸。膽囊壁增厚、膽囊脹大而不是空虛是二者鑒別依據(jù)。

3、膽管結石：膽管結石合并膽道梗阻時亦出現(xiàn)梗阻性黃疸，但患者往往黃疸時間短，有急性膽絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)。劉超教授認為，腹部CT可較好地鑒別。

4、Mirizzi綜合征：膽囊頸部較大結石嵌頓可壓迫肝總管造成局部狹窄，可被誤診為肝門部膽管癌，B超發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結石可助鑒別。

5、肝門部膽管良性狹窄：肝內(nèi)膽管結石、膽道手術、膽道外傷、膽管自身免疫性疾病、膽管特異性感染（結核）等均可導致肝門部膽管狹窄，出現(xiàn)梗阻性黃疸。術前鑒別困難，往往是術中、甚至是術后經(jīng)病理才能確診。

6、硬化性膽管炎：硬化性膽管炎（PSC）的膽管狹窄雖可在肝內(nèi)外膽管多處發(fā)生，但多發(fā)于左右肝管匯合部，影像學上酷視肝門部膽管癌。劉超教授強調(diào)，PSC時肝內(nèi)膽管不擴張是主要鑒別點。然而，部分膽管癌可在PSC基礎上惡變而來，此時鑒別困難。

7、肝細胞癌伴膽管癌栓：部分肝細胞癌肝內(nèi)原發(fā)病灶很小，甚至無肝內(nèi)原發(fā)灶，主要表現(xiàn)為膽管癌栓引起梗阻性黃疸，易被誤診為肝門部膽管癌。此時患者往往有乙肝肝硬化、AFP明顯升高，可助鑒別。

專家介紹： 劉超，中山大學醫(yī)院管理處副處長，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽胰外科副主任；外科學教授、主任醫(yī)師，博士生導師。

擅長肝門部膽管癌、膽囊癌、肝內(nèi)外膽管結石、膽管系統(tǒng)先天性畸形、巨大肝癌、胰腺癌、門靜脈高壓癥、急慢性胰腺炎、膽囊結石等肝膽胰疾患的外科治療。

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