因肝癌多伴肝硬化及門靜脈高壓，故其分期較復雜，目前仍無完全公認的分期標準。世界很多腫瘤學組或肝癌專業(yè)診療機構(gòu)都提出了不同的分期系統(tǒng)，現(xiàn)較常用的有TNM分期、巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期、日本分期、亞太分期和意大利分期等。理論上，肝癌分期須整合腫瘤特征、肝儲備功能、門靜脈高壓程度及患者一般情況等因素，且采用的界值須循證醫(yī)學證據(jù)證實。

總之，術前的選擇和評估、手術細節(jié)的改進及術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術治療的關鍵點。

手術治療肝癌的術前評估

中晚期肝癌多為直徑>10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因僅在患者一般情況好且肝儲備功能滿意時才可考慮手術，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期肝癌適于手術。

肝功能（Child-Pugh）評分及吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲備功能評估方法。BCLC學組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評估門靜脈高壓程度。對于中晚期肝癌，一般Child-Pugh 為A級、HVPG<12 mmHg且ICG15<20%代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎上，再利用影像學技術估算預期切除后的余肝體積，余肝體積須占標準肝體積的40%以上，才可保證手術安全。

總之，從肝功能、肝硬化程度及余肝體積測定幾方面充分評估中晚期肝癌的可切除性十分重要。

癌癥通過手術切除的療效如何？

可手術切除的中晚期肝癌患者術后生存率顯著高于非手術或姑息治療者。

有研究顯示，單發(fā)腫瘤>10 cm的肝癌患者手術切除后5年總生存率為16.7%~38.5%。而對于多發(fā)性肝癌，相關研究均顯示，在滿足手術條件下，腫瘤數(shù)目≤3個的多發(fā)性肝癌患者可從手術顯著獲益；若腫瘤數(shù)目>3個，即使已手術切除，其療效也并不優(yōu)于介入栓塞等非手術治療。

肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期肝癌的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝且預期術中癌栓可取凈，可考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療，有臨床研究報告，此方案治療者5年生存率高達30%~40%。

在晚期腫瘤中，肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術的明顯禁忌證。

改進手術技術

總體上，中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術復雜且切除率低。

提高腫瘤可切除性的手段有：術前經(jīng)肝動脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝肥大后再切除，臨床報告其副作用不多且較安全有效。

對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。

對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術切除結(jié)合術中消融（如術中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。

對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術時須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。

對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。

對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復發(fā)率。

肝癌手術治療有哪些需要注意的呢？

1、做好護理。

術后患者一般身體很弱，需要多臥床休息，比如做了介入治療后，病人絕對臥床休息24h，穿刺部位加壓鹽袋6h，避免因用沙袋塵土漏出引起傷口感染，囑病人術側(cè)肢體伸直制動8h。嚴密觀察術側(cè)肢體皮膚溫度、足背動脈搏動及皮膚顏色，觀察穿刺點皮膚有無淤血、血腫，敷料有無污染、鹽袋有無移位，異常時及時處理。

2、注意并發(fā)癥。

在經(jīng)過治療之后，患者容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，要注意監(jiān)控。栓塞后綜合征是栓塞治療后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐和麻痹性腸郁脹。護士應密切觀察病人生命體征變化，每30min巡視病房1次，每4h測體溫1次。栓塞治療后發(fā)熱通常不超過38.5℃，1周內(nèi)可逐漸恢復正常，如果體溫過高，及時給予酒精擦浴、冰敷，必要時給予藥物降溫，并注意保暖，防止受涼，及時補充水分，以免降溫過度發(fā)生虛脫。為防止感染可于術前、術后使用抗生素。右上腹疼痛劇烈時，應用鎮(zhèn)痛劑。密切注意有無呼吸困難、咳痰、發(fā)紺、呼吸頻率、心率、心律變化，異常時及時給予處理。