小兒血尿的診斷思路：首先明確是否為真性血尿；其次明確血尿的來源；最后明確血尿的可能病因。

一、明確是否為真性血尿

當(dāng)小兒尿色發(fā)紅時，需排除假性血尿：

1、尿中某些代謝產(chǎn)物如卟啉尿、尿黑酸尿（酪氨酸代謝異常?。?、膽色素、尿酸鹽及藥物如酚紅、氨基比林、利福平、鐵劑、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈紅色；某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物顏色也可致紅色尿。尿常規(guī)潛血、鏡檢紅細胞均陰性。

2、血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性貧血等。尿常規(guī)潛血陽性而鏡檢紅細胞陰性。

3、非泌尿道出血，如陰道或下消化道出血混入、月經(jīng)污染。

二、血尿的定位分析

1、肉眼觀察：暗紅色尿多來自腎實質(zhì)或腎盂；鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血；血塊較大者可能來自膀胱出血；尿道口滴血可能來自尿道。

2、尿三杯試驗：在患兒持續(xù)排尿過程中，用三只玻璃杯分別收集初、中、終各段尿液，然后進行血尿檢查。初段血尿見于尿道疾病；終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾病；全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。

3、尿常規(guī)檢查：血尿伴大量蛋白（>2+）時考慮病變在腎小球，尿沉渣中如發(fā)現(xiàn)管型、特別是紅細胞管型多為腎實質(zhì)病變；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結(jié)晶者要除外高鈣尿癥、結(jié)石。

4、尿紅細胞形態(tài)檢查：當(dāng)尿中紅細胞出現(xiàn)形態(tài)變化和伴有血紅蛋白丟失時，即變形的紅細胞為主時，為腎小球性血尿，其機制一般認為，腎單位血尿是紅細胞被擠壓穿過病變的腎小球基膜受損和通過腎小管時受到管腔內(nèi)滲透壓、pH及代謝物質(zhì)（脂肪酸、溶血卵磷脂及膽酸等）作用，而發(fā)生外形及大小等的變化；當(dāng)尿紅細胞形態(tài)基本正常均一的，即為非腎小球性血尿，該均一紅細胞血尿是尿路血管破裂出血造成的，因而紅細胞形態(tài)正常。嚴重變形紅細胞（環(huán)狀、芽胞、穿孔）>30%以上稱為腎小球性血尿，<15%時考慮為非腎小球性血尿。

三、實驗室檢查和特殊檢查的選擇

1、確定為非腎小球血尿者

（1）中段尿培養(yǎng)以尋找泌尿系感染的證據(jù)。

（2）尿鈣、24h尿鈣測定。

（3）疑為全身出血性疾病時則需要做相關(guān)血液檢查如血小板、凝血酶原時間等。

（4）疑為結(jié)核時需做血沉、結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗（PPD）及X線檢查。

（5）常規(guī)檢查B超，可觀察腎臟形態(tài)，有無結(jié)石、畸形、腫物、左腎靜脈受壓及腎靜脈血栓等。

（6）腹平片可觀察不透X光結(jié)石和鈣化灶，靜脈腎盂造影、排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根據(jù)需要選用。

（7）CT診斷占位病變敏感性強，但因小兒血尿因腫瘤引起者極少，費用高，故較少應(yīng)用。

（8）如需腎動靜脈造影可選用數(shù)字減影血管造影，可明確有無靜脈瘺、血管瘤及血栓等。

（9）膀胱鏡檢查雖可直接觀察血尿來自腎臟哪一側(cè)或膀胱的出血部位、范圍和病變性質(zhì)，并可取組織作病檢，由于其為創(chuàng)傷性檢查，有嚴格指征時才做。

2、確定為腎小球血尿者

（1）24h尿蛋白定量明確是否有蛋白尿存在，如存在還需檢查血白蛋白/球蛋白及血脂情況。

（2）血抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、補體、抗核抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原等檢查可鑒別腎炎性質(zhì)。

（3）血尿素氮、肌酐及內(nèi)生肌酐清除率說明腎損害程度。

（4）B超觀察腎臟大小及內(nèi)部回聲等。

（5）腎活檢對明確腎小球性血尿的病因、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有很大幫助，有以下指征可考慮：持續(xù)鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿>6個月；伴明顯蛋白尿，又已排除鏈球菌感染后腎炎者；伴高血壓及氮質(zhì)血癥者；伴持續(xù)低補體血癥者；有腎炎或耳聾家族史者。