當代國內外剖宮產現狀

　　近20年來世界范圍內剖宮產率的急劇上升趨勢，已引起國內外產科專家深切憂慮。請看一組數字：美國在20世紀70年代初剖宮率為5.5％，到80年代末約為25％，幾乎為70年代的5倍；英國的剖宮產率20世紀60年代初是6％～8％，到90年代末，剖宮產率超過20％的產科機構約占41％；公認巴西有世界上最高的剖宮產率，1994年高至50.8％，加以控制后的1996年仍在36.4％。

　　國外剖宮產率迅速上升的階段是在20世紀70年代后，從90年代開始有所下降，上升趨勢大約持續(xù)了20年。但也有少數國家剖宮產率保持低水平，如南非20年間保持在13％左右，約旦僅為8.4％（1995年），日本則由于強調做好臨產陪伴，一般不超過5％～8％。美國在1997年降到了20.5％。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）在20世紀80年代即提出了把剖宮產率降到15％以下的目標。目前發(fā)達國家的剖宮產率已基本穩(wěn)定于5％～20％。我國與國外的變化模式相似：20世紀50年代剖宮產率僅為3％～5％，70年代以前僅為5％～10％，80年代以后快速上升至30％以上，甚至超過了40％。當前國內大部分城市醫(yī)院剖宮產率在40％以上，少數已超過60％，某些醫(yī)院已上升至70％以上，個別醫(yī)院甚至達到驚人的100％。在2000年“全國婦產科第11屆專題會議”上，報道全國多數醫(yī)院剖宮產率均保持在50％以上，目前仍在普遍、持續(xù)上升，其特點是：大城市大于中城市，中城市大于小城市；城市大于農村；高收入者大于低收入者。

　　更為令人擔憂的是：在大城市醫(yī)院設法控制剖宮產率的同時，廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻在熱衷于開展剖宮產術。在2002年“國際圍生與助產學術會議”上，專門研究中國剖宮產率的前WHO官員、英國產科專家MichelOdent在大會上直言：在中國每年至少有100萬～150萬的剖宮產術是不應該做的。尤其值得廣大產科醫(yī)師思考的是：沒有任何指征的剖宮產，有時醫(yī)師不做還不行……為什么會是這樣？

　　我國異常增高的剖宮產率是怎么形成的

　　社會因素

   指產婦無任何手術指征，但拒絕陰道試產，入院后堅決主動要求行剖宮產術。這主要因產婦對分娩的恐懼和對剖宮產缺乏正確認識。資料顯示，1994年因“社會因素”手術者北京為10.68％，上海為10.15％，重慶略低為7.45％，多與以下情況有關：

　　（1）獨生子女政策的實施，使產科醫(yī)師必須承擔其他科醫(yī)師所沒有的巨大社會壓力，往往只好順從產婦及家屬的意愿。

　　（2）優(yōu)生優(yōu)育的愿望，不僅要求圍生兒存活，還要保證其今后發(fā)育正常，所以產婦及家屬不愿讓胎兒有絲毫圍生期缺氧及產傷的風險。

　?。?）多年前的輿論導向宣傳，對人們產生了根深蒂固的印象，什么“剖宮產兒聰明”，“剖宮產后體形好”，以至于對剖宮產的利與弊根本聽不進去。

　　（4）法律意識和維權意識的提高與對分娩的高風險性認識不足，兩者之間不相適應；產科醫(yī)師的工作也缺乏有力的法律保護，常常處于被指責地位，被迫答應手術而結束分娩。

　?。?）年輕產婦不愿忍受長時間分娩過程中的疼痛，家屬也不愿意焦急等待，干脆拒絕陰道試產。再加上顧慮陰道試產失敗還要行剖宮產術，與其受“二茬罪”還不如直接手術完事。

　　（6）擔心經過陰道分娩會使產道松弛影響日后的性生活和諧，又怕產道擠壓胎頭而影響新生兒將來的智力發(fā)育。

　?。?）滿足產婦及家屬對分娩時間的特殊要求，比如選擇“吉利數字”，“黃道吉日”作為分娩日……于是拉關系開后門，甚至對產科醫(yī)師施加壓力。

　　（9）來自上級、朋友、熟人的“關照”，使得產科醫(yī)師不好直接交待容易發(fā)生的意外情況，再加上陰道分娩時間長，可變因素多，承擔風險大；而剖宮產由于手術時間短，風險小，成就感又大，干脆“一刀切”解決問題。

　　（10）剖宮產率的高低與居民平均收入成正比，認為“花點錢就能解決一切”的思想也促使剖宮產率越來越高。

　　醫(yī)源因素

　?。?）“社會因素”導致了產科醫(yī)師掌握手術指征遠遠脫離了單純醫(yī)學指征的范圍，使剖宮產術成了所有手術中理由最多、受各種社會因素影響最嚴重的一種手術。

　?。?）產前教育和圍生保健的相對不足。孕婦中高齡比例不斷增加，多數孕婦選擇剖宮產術。

　?。?）合理的剖宮產指征也在不斷增加。由于圍生醫(yī)學和分娩生理病理及麻醉醫(yī)學的研究進展，使過去認為是剖宮產禁忌的高危妊娠如先兆子癇、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病等，逐漸改用剖宮產來結束分娩，這確實降低了孕產婦及圍生兒的病死率。以往使用的高、中位產鉗已逐步被剖宮產術所代替；而臀位分娩后出頭困難之程度在分娩前難以做出準確估計，而臀牽引術又易造成新生兒產傷，故臀位分娩基本上被剖宮產術所替代。

　?。?）胎心監(jiān)護儀的普及應用使比例較高的假陽性結果進一步增加了剖宮產率。由于胎心監(jiān)護儀存在著“過度診斷”問題，所以單憑胎心監(jiān)護出現的異常結果而行剖宮產尚待進一步商榷。

　?。?）B超診斷為“臍繞頸”、“羊水過少”者紛紛要求剖宮產。而大量實踐證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶大于30cm，經陰道分娩仍是安全的。

　?。?）引產藥物不理想也直接增加了剖宮產率。引產的傳統(tǒng)作法是使用小劑量縮宮素靜脈滴注，而實際情況常是以“安全無效”的方法使用縮宮素，最后因無進展而草草歸屬于“引產失敗”而行剖宮術。近年來醫(yī)療單位又使用米索前列醇引產，而較多醫(yī)療單位使用不規(guī)范，時有發(fā)生因宮縮過強而出現胎兒宮內窘迫甚至出現子宮破裂，又緊急改行剖宮產術，由此又增加了剖宮產率。

　?。?）高齡初產者增多，要求剖宮產者也隨之增多。又鑒于年輕婦女婦科炎癥日益增多而導致不孕癥患者也增多，求助于“試管嬰兒”，由此因“珍貴兒”而行剖宮產者也隨之增多。而35歲以上產婦多數仍可經陰道平安分娩，這需加強產前教育。

　　（8）年輕一代產科醫(yī)師由于處理難產經驗不足及陰道助產能力下降也是剖宮產率增高的原因。近20年來中青年產科醫(yī)師剖宮產技術越來越熟練，相比之下親自觀察產程的機會卻越來越少，勢必造成產程中發(fā)現及處理難產的經驗越來越少，隨之帶來施行陰道助產的機會也越來越少。久而久之就把剖宮產術當作處理一切困難情況的惟一“法寶”。這樣下去，勢必造成醫(yī)師一代比一代處理難產和陰道助產的能力會越來越低。

　　WHO提出剖宮產率不應超過15%

　　發(fā)達國家剖宮產率急劇上升后，大約經過10～15年便得到抑制，20年后剖宮產率便開始明顯下降，WHO在20世紀80年代曾提出剖宮產率不應超過15％的目標。目前世界公認，剖宮產率的高低是衡量一個國家和地區(qū)圍生水平、科技水平和人口素質高低的重要指標。在1989年召開的“全國剖宮產學術研討會”上，與會專家考慮到我國初產婦比例占到80％～90％，第一胎產婦年齡又較大，認為我國的剖宮產率掌握在10％～20％較為妥當。以國外剖宮產率從上升到下降并趨于穩(wěn)定約需20年計算，我國的剖宮產率已經持續(xù)上升20多年了，目前還沒有見到抑制的勢頭，讓我們每個產科工作者去努力吧！